Acabar con la malaria en el 2030, ¿realidad o sueño?

A veces escuchamos en los medios de comunicación hablar sobre una nueva vacuna contra la malaria, o bien del riesgo de contraer malaria cuando viajamos a un país tropical y nos exponemos a las picaduras de mosquitos, pero…

¿Qué es la malaria?

La malaria es una enfermedad que la causan parásitos protozoos del género Plasmodium y la transmiten algunos mosquitos. Existen diferentes especies de Plasmodium que afectan a diferentes grupos vertebrados: mamíferos (roedores, humanos y primates), aves y reptiles, y cada una de estas especies de parásitos de la malaria tiene como vectores un grupo de mosquitos específicos. Es impresionante como estas relaciones vertebrado-mosquito-parásito son el resultado de millones de años de co-evolución¹. En el caso de la malaria que afecta a humanos, existen 5 especies del parasito Plasmodium que causan la enfermedad , siendo Plasmodium falciparum la especie más letal, causando cerca del 90% de las muertes, y se distribuye mayoritariamente en el Africa sub-sahariana. El parásito se transmite de un humano a otro a través de la picadura de una hembra de mosquito del género Anopheles, porque los mosquitos macho no pican!

¿Por qué es tan importante la malaria?

La malaria es la tercera causa de muerte en el mundo y se estima que el 40% de la población mundial está en riesgo, según el último informe de la Organización Mundial de la Salud del 2019². Esto es a pesar de que se ha reducido un 36% la incidencia y medio millón de personas menos al año han muerto por esta enfermedad a nivel mundial, siendo éste uno de los mayores logros de la salud global internacional de las últimas décadas. Sin embargo, la tendencia se ha estancado y se estima pueda aumentar la incidencia en los próximos años 2019³.

¿Es la malaria es una enfermedad prevenible y curable?

Sí, pero solo si vives en el primer mundo o dispones de los recursos económicos suficientes. Y es que la malaria y la pobreza están íntimamente relacionadas. Asegurar un acceso universal a la prevención y tratamiento en los países mas pobres donde la malaria azota más fuertemente, es el primer paso y más importante. Diversos estudios muestran el impacto de unas mejores condiciones de saneamiento, de habitabilidad y de infraestructuras sanitarias en la incidencia de la enfermedad^4–5. El otro gran eje de actuación en prevención y tratamiento es el de la educación, con unos resultados por capital invertido en muchos casos muy superior al de las propias estrategias de eliminación. Pero este tema daría para otro artículo.

¿Qué se está haciendo desde las organizaciones sanitarias para su eliminación?

Algo tan simple como el uso de mosquiteras impregnadas con insecticidas y la fumigación en los interiores de las casas, medidas que atacan al mosquito vector, han tenido muy buenos resultados y han significado una reducción de casi a la mitad el número de muertes. En los últimos años sin embargo el mosquito ha desarrollado resistencias frente a estos insecticidas^6–7. Más recientemente se han iniciado programas piloto de liberación de mosquitos modificados genéticamente en África. Aunque la tecnología basada en el CRISPR y el impulso genético promete, la realidad de su implementación aún se ve lejos, tanto por problemas de implementación y de control como de aceptación social⁸ . Éste tema también daría para otro artículo.

En cuanto a las medidas que atacan al parásito, la más exitosa ha sido el uso de diversos medicamentos anti-malaria: cloroquina, artemisia y derivados. Pero con el tiempo estos compuestos han visto reducida su eficacia ya que el parásito ha desarrollado resistencia a todos ellos, y lo que es peor, estas cepas multi-resistentes se están esparciendo rápidamente⁹.

En cuanto al otro eje de ataque contra el parásito, vacunar a la población para que sean inmunes, la última vacuna (RTS,S) ha demostrado tener una eficacia relativa en el programa piloto que se está llevando en varios países de África simultáneamente, con resultados variables en cuanto al grupo de riesgo y la localización geográfica, y también se prevé que el efecto de inmunización disminuya con el tiempo (para más información 10).

Así que tanto en la lucha contra el mosquito como contra el parásito, la realidad es que nos encontramos en un punto muerto.

¿Cuáles los retos actuales de la investigación sobre malaria?

El primer y reto mas importante es la enorme capacidad de cambio y de adaptación del parásito al ambiente gracias a una tasa de mutación genética y recombinación muy elevada. Muchos de estos cambios, por ejemplo las resistencias a medicamentos, son genéticos. Mutaciones que ocurren en el ADN y que se heredan y se van fijando en las poblaciones del parásito a lo largo de muchas generaciones. Pero es que además el Plasmodium cuenta con otro tipo de mecanismos de cambio mucho más rápidos, de tipo epigenético, para adaptarse a las condiciones cambiantes a las que se enfrenta durante una infección, como por ejemplo el estado de nutrición de la persona infectada, su edad o bien que la persona haya estado previamente expuesto al parásito de manera que haya desarrollado inmunidad natural, todo ello supone un ambiente de infección diferente.¹¹

Añadido a que nos enfrentamos a un poderoso enemigo, existen lagunas de conocimiento importantes en el campo de estudio de la malaria que preceden a su eliminación. Una es que la información acerca del ciclo de vida del parásito es parcial. Está restringida a las etapas del parásito en sangre y en condiciones experimentales de cultivo artificial (“in vitro”) en el laboratorio. Al contrario se conoce muy poco acerca del ciclo de vida del parásito en el hígado y en el mosquito, que son dos etapas claves para su supervivencia. Y segundo que la información existente además de estar sesgada puede ser errónea. Mucho de los conocimientos adquiridos se basan en cepas “domesticadas” que llevan decenas de años en los laboratorios, que se han adaptado a las condiciones artificiales de cultivo, unas condiciones que además no son estándar entre laboratorios, y en modelos animales como el del ratón, que distan mucho de la realidad a la que se enfrenta el parásito en el humano, no solo desde un punto de vista fisiológico, también por la enorme diversidad y variabilidad natural existentes en las poblaciones humanas, de parásitos y de vectores, en áreas endémicas.

Video editado por ISGlobal (https://www.isglobal.org/-/the-lifecycle-of-malaria)

¿Cuál es la agenda mundial en la eliminación de la malaria?

Este mismo año un comité de expertos internacionales establecía el 2030 como objetivo para la erradicación de la malaria en el mundo con el título “Erradicación de la malaria en una generación”¹² se establece en este documento una agenda para un plan técnico con tres ejes de actuación principales:

1. Asegurar acceso universal a la prevención, diagnóstico y tratamiento.

2. Acelerar los esfuerzos hacia la eliminación,

3. Transformar los programas de seguimiento en intervención.

Todo ello soportado por una mayor inversión en innovación tecnológica y la actuación coordinada entre países.^13,14,15

¿Pero quién debe liderar la lucha contra la malaria?

Si nos fijamos en las cifras de la ciencia visible que se hace en África se lidera desde los laboratorios en Occidente, y por hombres mayoritariamente. Y es que aún se practica hoy en día lo que algunos llaman “colonialismo científico”¹⁶.

De hecho, sólo el 24% de los autores de la comisión que establece la agenda para la eliminación de la malaria en 2030¹⁷, pertenecen a instituciones de países donde la malaria es endémica, y sólo un 7% de África donde ocurren la mayor parte de las muertes. El informe plantea entre las medidas involucrar a las comunidades locales y a las instituciones científicas de allí, pero ¿quienes son realmente los que están marcando la agenda?. Sin una mayor participación en el liderazgo y la toma de decisiones, la credibilidad de una actuación tan ambiciosa y global, queda en entredicho¹⁸. Frente a este complejo panorama, algunos científicos y científicas pensamos que el objetivo no es realista si lo que se plantea es conseguirlo una década. No obstante siendo realistas, también somos optimistas. Los ejemplos de éxito son numerosos: España se declaró libre de malaria en 1964 y Europa en 1975¹⁹. Este mismo año se ha erradicado por completo en Argelia y Argentina, en Paraguay en el 2018²⁰. Sí que podremos! pero con más inversión en tecnología e innovación, y sobre todo con más ciencia básica que nos permita entender mejor la variabilidad natural en áreas endémicas y las estrategias de supervivencia y adaptación del parásito a lo largo de todo su ciclo de vida. Todo ello con una mayor formación, implicación y liderazgo de la comunidad científica local en los países con malaria. Y lo más importante con más educación y desarrollo.

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Referencias:

1. https://elpais.com/sociedad/2009/08/04/actualidad/1249336801_850215.html
2. https://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2018/report/es/
3. https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(19)31139-0.pdf
4. https://www.elmundo.es/salud/2016/04/24/571cf489ca4741e53d8b45dd.html
5. https://elpais.com/elpais/2014/11/13/planeta_futuro/1415881370_775236.html
6. https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002234
7. https://www.who.int/malaria/areas/vector_control/insecticide_resistance/es/
8. https://elpais.com/elpais/2019/08/23/planeta_futuro/1566560058_281419.html
9. https://www.sciencedaily.com/releases/2019/07/190723085947.htm
10. https://www.who.int/malaria/areas/drug_resistance/overview/es/
11. https://elpais.com/elpais/2019/07/24/planeta_futuro/1563976749_807776.html
12. https://www.malariaconsortium.org/projects/malaria-prevention-and-control-project
13. https://www.sciencemag.org/news/2019/11/first-malaria-vaccine-rolled-out-africa-despite-limited-efficacy-and-nagging-safety)
14. https://elpais.com/sociedad/2019/04/23/actualidad/1556023585_059512.html
15. https://www.muyinteresante.es/salud/articulo/elena-gomez-diaz-la-cooperacion-con-investigadores-africanos-es-fundamental-para-erradicar-la-malaria-521554985977
16. https://theconversation.com/lack-of-equity-and-diversity-still-plague-global-health-research-127239
17. https://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241564991/es/
18. https://elpais.com/elpais/2018/08/07/planeta_futuro/1533661344_149266.html
19. https://elpais.com/elpais/2016/04/20/ciencia/1461140691_270527.html
20. https://www.who.int/es/news-room/detail/22-05-2019-algeria-and-argentina-certified-malaria-free-by-who